Pszichiáter kell a hisztis gyereknek?

2012.12.09. 10:58

Újraírják Amerikában a pszichiátriai betegségek nagykönyvét, amely sok millió beteg sorsát befolyásolhatja. A sokat újító, de azért nem unortodox új kézikönyvben, a DSM-ben a mentális zavarok közé kerültek a bőrtépkedők, a nagy zabálók és a hisztis gyerekek, de kimaradtak belőle a szexfüggők, és kikerültek a transzneműek. A klinikai tesztek ugyan nem nagyon sikerültek, a világ pszichiáterei mégis a DSM ötödik kiadását forgatják majd nap mint nap.

Átalakul a pszichiátria nagy kézikönyve, amely az egész világ mentális betegségeinek kezelésére lehet nagy hatással. A jelenlegi kézikönyv húsz éve készült, azóta lényegében változatlan. Az újraírása hatalmas vitákat váltott ki, a jelentőségéhez mérten. Nem mindegy ugyanis, hogy milyen mentális zavarok, pszichiátriai betegségek szerepelnek benne, és melyek maradnak ki. Valaha például a homoszexualitás is köztük volt, más, ma már ismert zavarok viszont hiányoztak. Ahogy fejlődött a tudományág, mindig igyekeztek hozzá igazítani a kézikönyvet, ezért ma már az ötödik kiadásról folyik a vita. A vita azért nagyon heves, mert a változtatások sok millió ember életére - és problémáinak gyógyszerezésére - lehetnek hatással. Az Amerikai Pszichiáterek Szövetsége (APA) a jövő májusban publikálja a végleges változatot.

A kézikönyvet a sajtóban gyakran hívják a pszichiátria Bibliájának, szakmai körökben pedig DSM-nek nevezik. A világ minden pszichiátere tudja, mit takar a rövidítés: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Az, hogy hol hogyan használják, változó.

Európában és Magyarországon például a BNO, vagyis a Betegségek Nemzetközi Osztályozása alapján dolgoznak a pszichiáterek, amely egy, a DSM-hez hasonló jellegű kódex, csak nem az APA, hanem a WHO (World Health Organization) állította össze. Ha egy magyar pszichiáter valamilyen mentális zavart diagnosztizál egy páciensnél, akkor a zárójelentésére a betegség BNO-kódját írja fel. Ha viszont ugyanez az orvos tanulmányt ír erről a betegségről, akkor már a DSM-re hivatkozik, vagyis a tudományos kutatáshoz a DSM rendszerét veszik alapul Európában is. Ezért egyáltalán nem mindegy, hogy mi szerepel az Amerikában összeállított kódexben. Meg azért sem, mert napirenden van az új BNO összeállítása is, és biztos, hogy arra nagy hatással lesz a DSM megújítása.

Heti három durva hiszti már bajt jelent

A DSM-5 több lényeges újítást is be fog vezetni a negyedik verzióhoz képest (mindkettőt megtalálhatja itt, az APA oldalán). Az egyik leglényegesebb változás, hogy az Asperger-szindrómát a DSM-5 már nem tekinti önálló betegségnek. Az aspergeresek (itt olvashat róluk egy cikket) részben ugyanolyan problémákkal küzdenek, mint az autisták, a társas életük nagyon korlátozottá válik miatta. Viszont a nyelvi képességeik - az autistákkal ellentétben - teljesen rendben vannak. A DSM-5 besorolta az autisztikus zavarok alá a tünetegyüttest.

Forrás: AFP/Jose Cabezas
Újraírják Amerikában a pszichiátriai betegségek nagykönyvét

Nagy vitát váltott ki még egy új "gyerekbetegség" beemelése, az úgynevezett akut hangulatkontroll-zavar (DMDD), amely lényegében a gyerekek hisztijeit minősíti egy ponton kórossá. A DSM-5 szerint a zavart azoknál a gyerekeknél lehet diagnosztizálni, akiket egy éven át legalább hetente háromszor hisztirohamok kapnak el (ez a meghatározás csak látszólag önkényes, valójában konferenciák, klinikai tesztek, bizottsági döntések sorozata áll mögötte). A hangulatkontroll-zavarral szembeni legerősebb ellenérv volt a kritikusok részéről, hogy az APA egy egyébként természetesnek tekinthető viselkedést patologizál a beemelésével, ráadásul nagyon sokféle tünet begyömöszölhető a kategóriába. A támogatók viszont azzal érveltek, hogy eddig rengeteg kisgyereknél állapítottak meg e helyett mániás depressziót, és kezdték őket feleslegesen gyógyszerekkel tömni a diagnózis miatt - írta a brit lap, a Guardian a DSM-5-öt övező vitákról.

Bekerült a rendellenességek közé a rohamszerű evés, a kényszeres felhalmozás is, valamint egy rendkívül ritka jelenség, a bőrcsipkedés. Az ettől szenvedők kényszeresen tépkedik a bőrüket, a testük emiatt csupa sebbé válik. (Az ennél sokkal gyakoribb trichotillomania, vagyis hajtépés már régóta szerepel a listában.)
 
A DSM nagy újításaként az úgynevezett dimenzionális megközelítést szokás emlegetni, ami egy olyan diagnosztikai rendszert jelent, amely megkönnyíti, hogy az alapbetegség (például depresszió) mellé társult zavar (például szorongás) is kiderüljön.

Beteg-e a szexfüggő és a transznemű?

Az amerikai APA kikérte a DSM-5-ről Kéri Szabolcs pszichiáter véleményét is. A Szegedi Tudományegyetem Élettani Intézetének professzora és az Országos Pszichiátriai Központ tudományos referense ugyanis a pszichózis kockázati szindróma hazai kutatója, amely körül nagy vita alakult ki: sokan amellett voltak, hogy emeljék be a DSM-5-be, mások hevesen ellenezték.  Ezt a szindrómát a skizofrénia előszobájának tartják, felismerése és korai kezelése javíthat a későbbi skizofrénia kezelési eredményein is. Ugyanakkor nagyon nehéz diagnosztizálni, mert a tünetek sok minden másra is utalhatnak, így nagyon könnyen fordul elő a téves pozitív diagnózis - magyarázta az [origo]-nak Kéri, aki a vitában a mellett érvelt, hogy elhamarkodott lenne beemelni ezt a nehezen felismerhető mentális zavart. Végül a szindróma nem is került be a DSM-5-be.

A depresszió meghatározása viszont változott, a gyászreakcióval kapcsolatban. A jelenlegi elvek szerint egy közeli hozzátartozó vagy személy halála után két hónapig még "természetesnek" tekinthetők a depressziós tünetek, amelyek akkor válnak problémássá, ha két hónap után is fennállnak. Ezt a határt most eltörlik, akár néhány hét után is felírhatnak gyógyszert.

Hatalmas vita volt még arról, hogy a hiperszexuális zavar, köznapi nevén a szexfüggőség beépüljön-e a DSM-5-be. A pszichiátriai kamara tagjainak nagy része amellett érvelt, hogy ez a probléma sok ezer embert érint, így lenne helye a mentális zavarok között. Mégsem került be. Ugyanakkor a transzneműség már nem számít mentális zavarnak az új DSM szerint, vagyis, mint ahogy a homoszexualitás évezredekkel ezelőtt, ez is kikerült belőle. Kéri Szabolcs szerint nem érdemes tagadni, hogy a DSM is kultúrafüggő: mivel változnak a nemi szerepek, valamint a nemekről és a szexuális szokásokról való gondolkodás, ehhez igazodik a pszichiátria is. "Depatologizálja a szexuális szokásokat" - fogalmazott.

Nem mertek nagyot lépni előre

Kéri Szabolcs szerint az az egyik legnagyobb baj a DSM-5-tel, hogy a klinikai teszteken elég rosszul szerepelt. Vagyis a tartalma alapján elég sok téves diagnózis született. A teszteket aztán nem ismételték meg. A szerkesztők mindezt azzal magyarázták, hogy más módszertannal készültek a tesztek, mint a DSM korábbi változatainak kiadását megelőző tesztek. Nem volt például előzetesen szűrve a beteganyag, hanem egy átlagos kórház betegein próbálták ki; minden korábbinál nagyobb volt az esetszám; és nem szűkítették le a betegségek körét sem, a tesztelő orvosoknak nagyon sok választási lehetősége volt - sorolta Kéri Szabolcs. A pszichiáter szerint azonban nem ez a DSM-5 igazi hibája.

Forrás: AFP/Paul Ellis

A DSM-ben a mentális betegek közé kerültek a rohamszerűen evők is

Van egy nagy hiányossága, figyelmen kívül hagy olyan kutatási területeket, amelyek pedig az elmúlt húsz évben nagyot fejlődtek, és amelyek jobbá tehetnék a mentális zavarok felismerését - erről beszélt Kéri az [origo]-nak. "Minden pszichiátriai betegség diagnosztizálása szakmai konszenzuson alapul, vagyis hogy a szakemberek megegyeznek abban, hogy milyen tüneteknek mennyi ideig kell fennállniuk ahhoz, hogy egy adott betegségről beszélni lehessen egy páciensnél" - magyarázta.

A DSM-5 éppúgy kizárólag a tüneteket veszi alapul a diagnózishoz, mint az összes korábbi változata. Holott az elmúlt évtizedekben sok kutatás éppen arra mutatott rá, hogy a pszichiátriai betegségek esetén vizsgálni kellene a szociológiai hátteret, pszichológiai tényezőket, és fizikai elváltozásokat (vagyis biológiai jellemzőket) is. E területen azonban nincs egyetértés, az eredmények egyelőre ellentmondásosak. A jelenlegi formájában azonban a DSM továbbra is puszta tünetbecslés - jelentette ki Kéri. Szerinte ha ezen a területen nincs előrelépés, akkor nem biztos, hogy volt értelme megalkotni a DSM-5-öt. "Hiszen sem pszichológiai, sem biológiai, sem szociológiai mérőeszközök nem kerültek bele", a diagnózisok csupán a páciensek interjúztatásával felállíthatók, amelyhez még csak képzett orvosnak sem kell lenni, elegendő elvégezni egy tréninget.

Pedig a zavarok mögött sokszor kimutatható szervi eltérések állnak. Az agydaganat és a skizofrénia például sokszor együtt jár, és egy nem javuló depresszió mögött is lehet pajzsmirigybetegség. Egyre többet kutatott módszer a szemmozgás-vizsgálat, amelyből rengeteg következtetést lehet levonni. Az interjúk és az elvégzett tesztek mellett Kéri szerint hasznos lenne laborba is küldeni a pácienst, és például agyi képalkotó eljárásnak alávetni, illetve részletesebben feltérképezni az őt körülvevő környezetet és a pszichológiai mechanizmusokat.

Azt ugyanakkor a Szegedi Tudományegyetem professzora is elismerte, hogy sok esélye egyelőre nincs az ilyen új típusú diagnosztikának a pszichiátriai betegségek terén, hiszen világszerte egyre kevesebb pénz és idő jut az egészségügyre. márpedig ezek költséges és időigényes módszerek. Anyagi realitása tehát nemigen van, és a szakértők közötti konszenzus is hiányzik - jegyezte meg.

Kit fognak gyógyszerezni, és ki gazdagszik meg ebből?

A DSM-et Kéri szerint nem arra találták ki, hogy kőbe vésett szabálykönyvként használják, hanem inkább fogódzót kellene jelentenie. "Az a kolléga, aki azt gondolja, hogy ez a kánon, az hibásan gondolkodik" - fogalmazott. Hogy valójában is ez a helyzet, azt szerinte az Egyesült Államokban egyértelműen mutatja, hogy a DSM már a bírói gyakorlatba is bekerült. A bíróságokon ugyanis perdöntő jelentősége is lehet egy bűnügy esetében, hogyha a vádlottnak a DSM alapján papírja van arról, hogy például skizofrén. Ugyanez a helyzet például a rokkantság, illetve az amiatt járó juttatások esetén is. A pszichiáter szerint szerencsére az európai - így a magyar - gyakorlat azért más. Magyarországon nem elég a diagnózis ahhoz, hogy egy elkövetőről megállapítsák, mennyire tehető felelőssé a tettéért; a bíró szakértőket is meghallgat, figyelembe veszi a körülményeket, és mindezek alapján dönt.

A tárgyalótermek világán kívül a DSM-5 hatni fog majd arra is, hogy ki számít rokkantnak és mennyire, és emiatt milyen juttatásokra jogosult, és az egészségbiztosítás szempontjából sem mindegy, hogy mi szerepel a kézikönyvben.

A helyzetet a pénzügyi érdekek is bonyolítják. Az ugyanis, hogy mit tekint a DSM pszichiátriai betegségnek, rengeteg ember gyógyszerelését is befolyásolhatja, ez pedig egyáltalán nem mindegy a gyógyszergyáraknak. A kritikusok emiatt azt mondják, hogy az újabb és újabb mentális zavarok beemelése a DSM-be, vagy a diagnózisok kibővítése a gyógyszergyárak érdeke. Ha például a depresszió már a gyászfolyamat elején is felléphet, a gyógyszerezésre előbb is szükség lehet. Ugyanez a helyzet azzal a vitával is, ami arról folyik, hogy vajon gyerekkorban is kialakulhat-e mániás depresszió, vagy arról, hogy a hiperaktivitás felnőttek problémja is lehet-e, vagy csak gyerekeké. (A DSM-4 változtatásai után Amerikában megugrott az autisták, a hiperaktívak száma. Az Index korábban arról írt, hogy a megjelenést követő évtizedben a bipoláris gyerekek száma negyvenszeresére nőtt, a páciensek nagy része komoly mellékhatásokkal járó antipszichotikumokat is kapott.)

A gyógyszergyárak befolyásával kapcsolatos vádakra David Kupfer pszichiáter, a DSM-5 szerkesztőbizottságának elnöke úgy reagált hogy a kézikönyv negyedik kiadása szám szerint ugyanannyi zavart listáz.

Kéri Szabolcs szerint eltúlozzák ennek a jelentőségét, mert Európában - így Magyarországon - sem a DSM határozza meg, hogy felírnak-e egy adott gyógyszert. Ezzel együtt tény, hogy főként az Egyesült Államokból kiinduló trend szerint sokszor feleslegesen gyógyszereznek pszichoterápia helyett, de az ellátórendszerre az is jellemző, hogy súlyos zavarokkal küzdő emberek maradnak ellátatlanul. "A kilencvenes években a gyógyszeripar rengeteg féle új antipszichotikummal és antidepresszívummal állt elő. Nagyjából tíz év alatt kiderült róluk, hogy ezek sem csodaszerek. Mostanában viszont már nincs túl sok forradalmian újnak tűnő gyógyszer a láthatáron, a gyógyszeripar egy kicsit kifulladt" - tette hozzá.

Itt olvashatja el egy korábbi cikkünket arról, hogy miért olyan sok a lelki beteg Európában. Egy tavalyi kutatás szerint ugyanis a kontinens népességének több mint harmada szenved valamilyen mentális betegségben, ez minden évben 164 millió embert jelent.