Már itthon is csúcsműszerrel vizsgálják az infarktusgyanút

Egy túlsúlyos, dohányos, egészségtelenül táplálkozó szívbetegben akár húsz koszorúér-szűkület is jelen lehet egyszerre. Hogyan lehet megállapítani, hogy ezek közül melyik az igazán veszélyes? Az Országos Kardiológiai Intézetben néztük meg a világszerte is újnak számító vizsgálati módszert.

A szívet tápláló erek szűkülete, elzáródása, vagyis a koszorúér-betegség követeli a legtöbb emberéletet a nyugati világban, Magyarország pedig különösen gyászos helyet foglal el a nemzetközi statisztikákban. A Központi Statisztikai Hivatal adatai szerint a tavalyi év összes halálozásának (130 456) valamivel több mint a fele (65 819) keringési betegség miatt következett be. Egy 2009-es jelentés szerint pedig a koszorúér-betegség elhalálozásban a 65 év alattiak körében Magyarország első Európában.

A koszorúér-betegség miatt bekövetkező szívizomelhalás, vagyis az infarktus csak a jelentős vérellátási zavart okozó érszűkület(ek) időben történő felismerésével és kezelésével előzhető meg. A gond azonban az, hogy egy tipikus - túlsúlyos, dohányos, egészségtelenül táplálkozó - betegben akár húsz szűkület is jelen lehet, és annak megállapítása, hogy ezek közül melyik az igazán veszedelmes és ezért azonnali beavatkozást igénylő, korántsem egyszerű - mondja Dr. Piróth Zsolt, az Országos Kardiológiai Intézet Intenzív Terápiás Részlegének vezető főorvosa.

A hagyományos vizsgálat félrevezető lehet

A koszorúér szűkületeit hagyományosan koszorúérfestéssel diagnosztizálják. A koszorúérfestés invazív beavatkozást - katéter felvezetését és kontrasztanyaggal való feltöltést - igénylő röntgenfelvétel, amelyen a koszorúér-hálózatnak mintegy a negatív lenyomata ábrázolódik. A képen kirajzolódnak ugyan a koszorúér ágainak kisebb-nagyobb szűkületei, azonban ezeknek a jelentősége pusztán a látvány alapján nem ítélhető meg egyértelműen.

Dr. Piróth Zsolt, az Országos Kardiológiai Intézet Intenzív Terápiás Részlegének vezető főorvosa

Különösen a koszorúér-hálózat legkritikusabb, legnagyobb szívizomtömeget ellátó szakaszain fordulhat elő az, hogy egy kisebbnek látszó szűkület is komoly vérellátási problémát okoz, s ezért beavatkozást igényel. Másfelől az is megesik, hogy egy szemre jelentősnek tűnő szűkület valójában nem kelt lényeges zavart a szívizom vérellátásában.

"Nyilvánvaló, hogy olyan esetekben, amikor a szűkület nem okoz számottevő vérellátási zavart, akkor az ér megtágítása, az úgynevezett stent beültetése a beteg számára nem jelent előnyt. Ha ilyenkor mégis stentelünk, a páciens nem nyer belőle, viszont kitesszük őt a beavatkozás valamennyi kockázatának és lehetséges szövődményének" - mondja Piróth doktor.

Pedig a lehetséges szövődmények nem elhanyagolhatók. A beültetett stentek húsz százaléka idővel visszaszűkül, és ezt a veszélyt még a modernebb és jóval drágább gyógyszerkibocsátó stentek sem küszöbölik ki teljesen. Ráadásul az ilyen stentekből kioldódó, visszaszűkülést gátló gyógyszerek egyúttal a stent mesterséges felszínének érbelhártyával történő bevonódását is hátráltatják, ami pedig elengedhetetlen lenne a vérrögök képződésének kivédéséhez. Így még az is megeshet, hogy maga a stent idézi elő az eret elzáró vérrög kialakulását és az ennek nyomán fellépő súlyos infarktust, ami a beteg életébe is kerülhet.

Képalkotás, funkcionális vizsgálat és kezelés egyszerre

Egy világszerte is igen hatékonynak számító eljárás azonban képes a tényleges véráramlási viszonyok feltérképezésére. Ez az úgynevezett részleges áramlási tartalék (fractional flow reserve, FFR) mérése, amelyet az Országos Kardiológiai Intézet a legtöbbet alkalmazott az elmúlt években Magyarországon.

"Katéter segítségével egy igen vékony, mindössze néhány tized milliméter vastagságú mérődrótot vezetünk az artériás rendszeren át a koszorúérbe" - mondja a főorvos. "A vezető katétert a koszorúér szájadékáig juttatjuk el, és a benne létrejövő folyadékoszlop az itt uralkodó főverőéri, azaz aortás nyomást közvetíti a berendezés felé. A mérődrótot továbbvezetve átbújtatjuk valamennyi vizsgált szűkületen, így tájékozódunk a szűkületek utáni érszakaszokon megmaradó nyomásértékről. Így minden szűkületet egy 0 és 1 közé eső számmal - a szűkület után, illetve a koszorúér kezdeténél mért nyomásértékek hányadosával - tudunk jellemezni. Ez az FFR-érték, amely immár pontosan tükrözi az elváltozás funkcionális jelentőségét, vagyis azt, hogy a beszűkült ér által ellátott szívizom-terület vérellátása mennyire szenved csorbát."

Noha az érfestéshez hasonlóan az FFR-mérés is invazív módszer, a két vizsgálat együtt végrehajtható, tehát az FFR nem igényel külön katéterezést. Csupán néhány perccel nyújtja meg a vizsgálat idejét, azonban az orvos így a képalkotással egyidejűleg minden funkcionális kérdésre is azonnal választ kap. Ráadásul ugyanazzal a katéterrel, amellyel az érfestést végzi, szükség esetén a beszűkült érszakasz kitágítását, a stent behelyezését is meg tudja oldani.

Elkerülhetővé válhat a beavatkozás

Piróth doktor elmondta: az akut, tehát infarktusos, vagy azt megelőző állapotban lévő betegek kezelése terén az FFR-mérésnek nincs különösebb értelme, hiszen a szívizomelhalást okozó elzáródást mindenképpen meg kell szüntetni. Az FFR-rel azok a betegek nyerhetik a legtöbbet, akik kevésbé súlyos panaszokkal - mellkasi fájdalommal, nehézlégzéssel -, illetve esetleg tüneteket még nem is produkáló, ám ultrahangon vagy EKG-val már felismerhető eltéréssel fordulnak orvoshoz. Ezeknél az úgynevezett elektív betegeknél még van idő a koszorúér-hálózat funkcionális állapotának alapos felmérésére, és a - sohasem kockázatmentes - beavatkozás szükségességének mérlegelésére. Fontos, hogy az FFR segítségével akkor is nyerhető a szív állapotáról funkcionális információ, ha a betegnél a hagyományos terheléses vizsgálatok ízületi panaszok vagy túlsúly miatt nem kivitelezhetők, illetve a páciens olyan EKG-eltérést mutat, amely lehetetlenné teszi az elektromos elvezetés alapján történő állapotfelmérést.

A DEFER kódnevű, kiterjedt nemzetközi vizsgálatban beigazolódott, hogy bármilyen ijesztő koszorúérfestéses (angiográfiás) képet nyújtson is egy szűkület, 0,75 fölötti FFR esetén funkcionálisan nem tekinthető jelentősnek, így stentes tágításra nem, legfeljebb gyógyszeres kezelésre szorul. Az FFR-mérés legfontosabb hozadéka tehát valóban az, hogy a pácienst megkíméli a felesleges beavatkozástól, s ez - amint azt egy másik nagy nemzetközi felmérés, a FAME vizsgálat kimutatta - komoly túlélési előnyként, az infarktus és a halálozás együttes kockázatának 30-35%-os csökkenéseként jelentkezik az angiográfia mellett FFR-rel is diagnosztizált betegek javára.

Ős-FFR

A nyomásmérés lehetősége és funkcionális jelentősége már a szívkatéterezés atyjának, a ballonos koszorúér-tágítás módszerét az 1970-es években kifejlesztő Andreas Grüntzignek is megfordult a fejében. Noha Grüntziget mindmáig a terület nagy úttörőjeként tisztelik, az ő katétere, melynek ballonja egyszerre szolgált az ér kitágítására és a nyomás mérésére, mai szemmel nézve igen kezdetleges volt. A ballon például vastagságánál fogva eleve elfoglalta a vizsgált ér üregének nem elhanyagolható részét, így már puszta jelenlétével is befolyásolta a mérés eredményét.

Másfelől akkoriban még nem gondoltak arra, hogy mivel a koszorúér-hálózat kisebb ütőerei a szív nyugalmi állapotában valamelyest összehúzódott állapotban vannak, az így mért nyomáskülönbségek nem tükrözik hűen a kóros érszűkületek hatását. Ennek a hibának az elkerülése végett ma a vizsgálat idejére gyógyszeresen kitágítják a szív ereit, maximális véráramlást hozva létre, s ezáltal az FFR-érzékelő regisztrálta nyomásesések ténylegesen a kóros szűkületeknek tulajdoníthatók. Természetesen napjainkban a nyomás mérése sem ballonnal, hanem egy pár tized milliméternyi piezoelektromos érzékelővel történik.