A szervátültetések korában különösen fontos a halál pontos meghatározása, hiszen az "egészséges" agyhalottak potenciális szervdonorok. Hogyan határozza ma meg az orvoslás és a jog a halál beálltát?

Könnyebb ma az elmúlás, mint bármikor az emberi történelem során - legalábbis ami a halottnak nyilvánítás feltételeit illeti. Tény, hogy az orvos dobogó szívvel, észlelhető agyhullámokkal is átutalhat valakit a másvilágra. Bár a haláleseteknek csupán 1 százalékánál van szükség a halál beálltának alaposabb vizsgálatára (a maradék 99 százalék teljesen egyértelmű), egyesek mégis attól tartanak, hogy ha véletlenül ebbe az 1 százalékba esnek, tévedés esetén élveboncolás áldozatává válhatnak. Előfordulhat-e, hogy feláldoznak egy potenciálisan az életbe visszahozható embert szervátültetés céljából? Többek között ezt a kérdést járja körül a New Scientist október 20-i, halállal kapcsolatos különszáma.

Levágták a halott egyik ujját

A kérdés, hogy vajon melyik az a pont, ahonnan nincs visszaút, évezredek óta foglalkoztatja az emberiséget. Van-e olyan szerv, amely ha megszűnik működni, biztos a vég? Akad a kívülről észlelhető jeleknek egy olyan kombinációja, amely csalhatatlanul megmutatja, hogy az illető átvándorolt az elíziumi mezőkre?

Az ókori Egyiptomban a balzsamozó volt hivatott meghozni a döntést. A görögök már tudták, hogy a halál beállta számos helyzetben csak látszólagos, ezért - a tévedés lehetőségét kizárandó - hamvasztás előtt levágták a delikvens egyik ujját. A középkori Európa elbizonytalanodott élet és halál kérdésében, mivel széles körben terjedtek az élve eltemetettekről szóló rémtörténetek.

A helyzeten nem javítottak az 1500-as és 1700-as évek között Európa-szerte elszaporodó bonctani bemutatótermek sem, ahol az anatómusok elhunytnak vélt rabok testét szabdalták fel, és az előadásokon nem egyszer megesett, hogy az áldozatról kiderült: a kelleténél valamivel kevésbé halott. Előfordult, hogy a kimetszett és a közönségnek felmutatott szív egy darabig még vert, mielőtt örökre megszűnt volna dobogni. A kor ismert anatómusa, Niccolo Massa bizonyára nem véletlenül kérte: a halála után inkább két napig hagyják temetetlenül, nehogy effajta tévedésnek essék áldozatul.

Forrás: AFP/Science Photo Library

Szívhalál és agyhalál elkülönítése

A 18. század két fontos változást hozott. Az egyik a halál orvosi eseményként való értelmezése: orvosok jelentek meg a betegek halálos ágyánál, hogy opiátokkal könnyítsék meg az átmenetet, és ahogy az elmúlás egyre fokozatosabbá vált, a határ megállapítására is egyre kifinomultabb orvosi eszközök fejlődtek ki.

A rá következő két évszázad újításai lehetővé tették, hogy az élet szunnyadó parazsát a korábban halottnak véltekben is felismerjék és felszítsák: mesterséges lélegeztetéssel, szalmiáksó szagoltatásával, elektromos sokkal egyeseket vissza lehetett csalogatni az életbe, s míg a sztetoszkóp és a mikrofon segített hallhatóvá tenni a mellkasi hangokat, a radiográfiás fluoroszkópia láthatóvá tette a belső szervek mozgását, az oftalmoszkóp pedig a vér áramlását a retinában.

A másik fontos, a 18. században kezdődött trend a ma szívhalálnak vagy klinikai halálnak nevezett állapot és az agyhalál - modern kifejezéssel biológiai halál - elkülönítése volt. Ugyan az agyhalál mint kifejezés még ismeretlen volt akkoriban, az orvosok mégis az "érzést" és "akaratot" kezdték az emberlét meghatározó kritériumának tekinteni.

Szervátültetések és az agyhalál: a 20. századi dilemma

Az agyhalál fogalma valójában a 20. század egyik legkiemelkedőbb orvosi vívmánya, és a szervátültetések kapcsán jutott különös jelentőséghez. Joseph Murray 1954-ben hajtotta végre az első sikeres transzplantációt, amelynek során egy egypetéjű ikerpár egyik tagjának a veséjét ültette át a másikba. Ezután az első halott donoros szervátültetés sem váratott már sokáig magára.

Világossá vált, hogy a módszer rengeteg élet megmentésére képes, azonban rögtön körvonalazódtak a beültetésre alkalmas szervek beszerzésének súlyos nehézségei is. A vesetranszplantációt viszonylag könnyű élő donorral kivitelezni, hiszen veséből kettő van, és eggyel is egész jól lehet élni. Ám minden más szerv kivétele csak akkor lehetséges, ha a donornak már sosem lesz rá szüksége. Viszont attól a pillanattól fogva, hogy valaki meghal, a szervei elkezdenek oxigénhiánytól szenvedni, és hamarosan visszafordíthatatlanul károsodnak.

1968-ban a Harvard Egyetem orvosi fakultásán bizottság ült össze az agyhalál definíciójának kidolgozására, és a tagok úgy döntöttek, hogy praktikus megoldást keresnek a problémára. Miért ne nyilvánítsák halottnak az intenzív osztály lélegeztetőgépeire kapcsolt páciensek némelyikét, és használják fel a szerveiket transzplantációra? Ezek a betegek mély kómában feküdtek, de még nem haltak meg. A szívük még vert. Nem kell mást tenni - vélekedtek a bizottság szakértői -, mint a lélegeztetőn tartani őket az után is, hogy halottnak nyilvánítják őket, s így a szerveiket friss vér mossa át egészen addig a pillanatig, amíg a sebész fel nem használja őket.

Nos, a Harvard-bizottság meg is tette, amit eldöntött: a régi mellé felállított egy második halálmeghatározást, amely - ha úgy tetszik - a szervátültetésnek kedvezett. A hagyományos, keringési-légzési definíció így szólt: akinek megállt a szíve és megszűnt lélegezni, az halott. Az "újfajta halál" az az állapot lett, amikor - ahogy egyes orvosok fogalmaznak - valaki már "eléggé halott".

A Harvard-kritériumok meglehetősen egyszerűek, a megállapításukra szolgáló tesztek pedig körülbelül annyi időt vesznek igénybe, mint egy rutinszemvizsgálat. Elég, ha a beteg "nem reagál, nem mozog, nem ad reflexeket". Mindennek bizonyítására viszonylag kezdetleges klinikai vizsgálatok is elegendők: jeges víz fecskendezése a fülbe, egy fényvillantás a szembe, a szaruhártyához érintett vattapálcika, és néhány egyéb reflexvizsgálat. Végül következik az "apnoéteszt". Lekapcsolják a lélegeztetőt, hogy lássák, képes-e a beteg önálló légzésre (pontosabban fogalmazva: a nagyon megemelkedett szintű vér-szén-dioxid képes-e működésbe hozni az agytörzsi légzőközpontot). Ha a beteg nem reagál a felsorolt ingerekre, nem adja az elvárt reflexeket (pislogás, pupillareflex, légzőmozgások megindulása stb.), a Harvard-kritériumok alapján agyhalottnak tekintendő.

Most következik az a pont, amely sokak számára morálisan elfogadhatatlan: a Harvard-utasítások szerint - de a jelenleg Magyarországon érvényes törvények szerint is - az agyhalál megállapítása után visszakapcsolhatják a beteget a lélegeztetőre, feltéve, hogy a szervei transzplantációra alkalmas állapotban vannak. Az emberek szoktak arról beszélni, hogy az orvosok olykor "kihúzzák a konnektorból a dugót"; ám itt ennek épp az ellenkezője történik.

Akik helytelenítik ezt a gyakorlatot, azt fájlalják, hogy ha egyszer valakit agyhalottnak minősítettek, az a jog számára halott, s ezáltal megfosztatik mindazon jogaitól, amelyek élő korában megillették. Leginkább pedig azt hangsúlyozzák, hogy a Harvard-kritériumok tarthatatlanok, hiszen a bizottság semmiféle tanulmányt nem végzett tényleges pácienseken, és semmilyen irodalmi adatra nem hivatkozott.

Forrás: AFP/Grigoriy Sisoev

Halottak, akik mozognak és agyi jeleket adnak

Csakugyan, már az 1970-es évek elején megjelent két, valódi betegeken végzett tanulmány, amelyek felvetették, hogy az agyhalottnak titulált páciensek agya nem mindig tökéletesen halott. A Harvard-tesztek csak az agytörzs halálát mutatják ki, miközben az agykéregét, amely - érveltek a kutatók - valójában az emberi tudatosság székhelye, nem.

A Harvard-kritériumok az EEG-t jelölték meg mint olyan módszert, amivel az agy eme részének élettelen volta igazolható, de a betegeken végzett vizsgálatok éppen azt igazolták, hogy az egyébként agyhalott páciensek némelyike az EEG-n agyhullámokat produkál. Mármost ha azok az agyak halottak voltak, mi állította elő a hullámokat? - kérdezték a tanulmányok szerzői.

A gordiuszi csomót az USA-beli gyakorlat elég egyszerűen vágta át: a döntéshozók arra buzdították az orvosokat, hogy az EEG-t szimplán ugorják át. Az Egyesült Államokban aztán 1981-ben érvénybe lépett a halál egyhangú meghatározását célzó törvény, amely helybenhagyta, hogy az agyhalál tekintendő a jogi értelemben vett halálnak, és bár leszögezte, hogy ennek kimondásához a "teljes agy" halott voltát kell bizonyítani, az erre szolgáló vizsgálati technikát az orvosokra bízta. Ők viszont ritkán firtatták az agykéreg állapotát.

A Harvard-kritériumok egyesekben további kétségeket is felvetettek. Az orvosok felfigyeltek arra, hogy egyes agyhalott donorjelöltek (az akkori szóhasználatban "dobogó szívű hullák") kissé mozgolódtak, sőt, némelyikük bizonyos reflexeket is mutatott. Két Harvard-kritériumot is megsértettek tehát. Az USA-ban ezt a csomót is épp olyan lazán átvágták, mint az előzőt, ezúttal oly módon, hogy megváltoztatták a feltételeket.

1995-ben az Amerikai Neurológusok Akadémiája kinyilvánította: lehet valaki attól még agyhalott, hogy mozog, és egy-egy reflexe működik. 2000-ben a rangos orvosi folyóirat, a Lancet jelentetett meg egy tanulmányt 38 agyhalott páciensről, akik közül a halottá nyilvánítás utáni 24 órában 15-en még mozogtak. Egy másik, 144 "dobogó szívű hulla" megfigyelésén alapuló tanulmány leírta, hogy közülük 79-nek kimutatható reflexei voltak a halál után. Akadt olyan orvos, aki azt tanácsolta a kórházaknak: a halál beálltának megállapítása után ne engedjék a hozzátartozókat szerettük mellett maradni, nehogy tanúi legyenek ezeknek a mozgásoknak.

Létezhetnek élőhalott-gyárak?

Az imént elmondottak kitűnő táptalajt nyújtottak - és nyújtanak ma is - az olyasféle összeesküvés-elméletek gyártásához, amelyek szerint korrupt orvosok a célszerűen összeeszkábált kritériumok szerint agyhalottnak minősítik és futószalagon szállítják az élőhalottakat az óriási összegeket mozgató szervátültetési ipar számára. Még a jól ismert orvosithriller-szerző, Robin Cook is könyvet szentelt az 1970-as évek végén e hálásan hátborzongató témának Kóma címen, amelyből hamarjában film is készült. Fontos azonban a hagymázas vádak helyett a tényekkel szembenézni.

A Harvard-kritériumokban foglalt tesztek egyszerűek bár, de sok évtizedes neurofiziológiai kutatásokra alapozva, minden kétséget kizáróan állapítják meg az agytörzs funkcióképtelenségét. Ha a belső fül, a szem, az arcbőr ingerlésével kiváltható reflexek - például a belső fülben található egyensúlyérző szerv izgalmával járó szemmozgások, a pupilla szűkülése erős fényre, a mimikai izmok összehúzódása az arcot érő fájdalmas ingerre - hiányoznak, az minden kétséget kizáróan jelzi, hogy a reflexekhez szükséges agytörzsi pályakapcsolatok és/vagy idegközpontok működésképtelenek.

Agytörzs nélküli felsőbb agyi működésekről, különösen a személyiség székhelyéül szolgáló agykéreg aktivitásáról beszélni pedig egészen alapvető neurológiai tájékozatlanságról árulkodik. Az agykéreg éber, tudatos funkciójához az agytörzsből eredő folyamatos felszálló stimulációra van szükség, arról nem is beszélve, hogy az összes érzékszervi információ, amely a külvilágról és a test állapotáról tájékoztatja az agykérget, szintén csak működőképes agytörzsön át juthat el oda. A "halott agytörzs ellenére élő agykéreg" koncepciója tehát idegélettani nonszensz. Az agytörzsi definíció szerint agyhalott betegek agykérgéről elvezethető EEG-jelek egészen biztosan nem tükrözhetnek tudatos működést.

Ép agytörzs nélkül nemcsak az agy magasabb központjai nem folytathatják működésüket, de a teljes test élettani organizációja is szétesik. Az agytörzs felelős a szívverés, a légzés irányításáért; a vérnyomás, a testhőmérséklet fenntartásáért; a vele szoros kapcsolatban lévő köztiagy pedig a hormonális szabályozásért, melynek hiányában felborul a víz- és ionháztartás, továbbá valamennyi, hormonok szabályozta életfunkció. Mindezt egyetlen rövid mondatba foglalva: az agytörzs működésképtelensége összeegyeztethetetlen az élettel. Bárki, aki abban bízik, hogy szerettét, hozzátartozóját az agytörzsi halálból vissza lehet hozni, sajnos a biztos csalódásra van ítélve.

A Harvard-kritériumokat egyesek szerint kikezdő megfigyelések is könnyen értelmezhetők az agytörzsi halál keretei között. A tanulmányokban leírt mozgások és reflexek nem agyi, hanem gerincvelői szinten szerveződnek. A gerincvelői reflexek emberben megtévesztően integrált mozgásokat képesek létrehozni - az agyhalott betegek a leghátborzongatóbb esetekben az apnoéteszt alatt felülhetnek, látszólag levegőért kapkodhatnak -, ezek a reflexes mozgások azonban semmiféle agyi tevékenységet nem feltételeznek, és az ilyen jelenségeket mutató agyhalott páciensek a legmodernebb eszközökkel sem hozhatók vissza az emberi életbe.

Összegezve tehát: a halál agyi kritériumok szerint történő megállapítása ritka, legfeljebb az esetek 1%-ában előforduló esemény; az összes többi esetben a hagyományos, a keringés és a légzés leállásán alapuló halálmegállapítás tökéletes biztonsággal elvégezhető. Ebben a speciális 1%-ban pedig a tévedés lehetőségét számos biztonsági elem (például kétely esetén három független szakértő bevonása) hivatott kiküszöbölni. Ez persze nem jelenti azt, hogy a szándékos csalás lehetősége is ki volna zárva. Ez a kérdés azonban nem az orvostudomány, hanem a büntetőjog körébe tartozik.