Placebo, a misztikus gyógyerő

2015.04.17. 17:11

A közvélekedés szerint az a hit, hogy egy szer kedvező hatással lesz az egészségünkre, jelentős tényező a gyógyulás során. A kérdés az, vajon a pozitív várakozások valóban megszüntetik bizonyos betegségek okát, vagy pusztán a tünetekre vannak jótékony hatással.

Mi is az a placebo?

A placebo lehet specifikus gyógyhatással nem rendelkező kémiai anyag, beavatkozás, külső körülmény, téves információ vagy egyéb ehhez hasonló. Placebohatást képes kiváltani pélául a gyógyulásban való hit, a gyógyító tekintélye és kommunikációja, a szerek alakja, mérete és színe, a protokoll rituáléja, az ismételt alkalmazás is.

A placebo, a gyógyulásba vetett hit bizonyos esetekben jótékony hatást gyakorolhat a beteg felépüléséreForrás: Visual Meditation

Az alternatív medicinát sokan placebogyógyításnak nevezik, mivel különféle válfajai csak pszichológiai alapon képesek hatni. A fejlett világban az orvostársadalom meghatározó többsége elutasítja ugyan a - gyakran bizarr filozófiákra épülő - alternatív megközelítéseket, mégsem túl ellenséges ezekkel szemben.

Az alternatív medicinák jó része is a placebohatáson alapulForrás: Wikimedia Commons

Tapasztalataim szerint ennek fő oka az, hogy sokan fontosnak tartják az ezekkel a terápiákkal elért placebohatást, amelyet a - gyakran zaklatott körülmények között működő - hagyományos orvoslás távolról sem képes maximálisan kiaknázni.   

Placebokontroll

Az 1960-as években vezették be a gyógyszerek tesztelésénél a placebokontroll alkalmazását. Innentől kezdve nem volt elegendő, ha egy szer csupán a nem kezelt páciensekhez képest váltott ki kedvező hatást, hanem a placebót meghaladó hatásossággal kellett rendelkeznie. A véletlenszerűen csoportokba rendezett kísérleti alanyokon kettős vakteszttel vizsgálják a potenciális hatóanyagot.

A gyógyszerteszteknél alkalmazták először a placebovizsgálatotForrás: fastcoexist.com

Ez annyit jelent, hogy sem a vizsgálatot végzők, sem a páciensek nem tudják, ki kapja a valódi gyógyszert, és ki csak hatóanyag nélküli pirulát. Erre azért van szükség, mert mindkét fél várakozásokkal teli, a beteg gyógyulni akar, a kutató pedig tudományos és/vagy pénzbeli sikert. Az elfogultság befolyásolhatja mind a kapott eredményeket, mind azok értékelését.

A kísérletek alapján bizonyított tény, hogy a betegek egy része a semmilyen hatással sem rendelkező szerektől is úgy érzi, hogy javult az állapotaForrás: Attila Kovacs/Attila Kovacs

Ráadásul a vizsgálatvezető metakommunikáció útján akaratlanul is a betegek tudtára adhatja, ki milyen szert kap. Az olyan betegségek esetében, ahol már létezik hatásos terápia, a kontrollcsoportot nem etikus kezelés nélkül hagyni, ezért ilyenkor a már létező hatóanyaggal hasonlítják össze az új szert.

A placebo élettani hatása

A placebo hatását kétféle módon vizsgálhatjuk: tesztelhetjük, hogy a betegség vagy annak tünetei javulnak-e a nem kezelt páciensekhez képest, valamint tanulmányozhatjuk az álkezelés élettani folyamatokra való hatását is. Megjegyzem, ha pszichológiai hatásra megváltoznak egyes élettani folyamatok, az nem jelenti egyben azt is, hogy e változások számottevő terápiás hatást gyakorolnak.

Az erős fájdalmaknál, illetve sérüléseknél lehet a legerősebb a placebo hatásaForrás: Andreas Lindlahr

A legerősebb placebohatást a fájdalomra és a sérülésekre adott egyéb, úgynevezett akut-fázis válasz (gyulladás, láz) esetében tételezik fel. Az agy képes a fájdalmat csökkenteni, sőt - bizonyos szituációkban - akár ki is iktatni, ha a sérülés után egy fontos feladatot kell megoldani (ilyen lehet például vészhelyzetben a menekülés). A fájdalomérzékelést végző ún. nociceptív idegpályák működését az endogén opiátoknak nevezett anyagok (például a β-endorfin) szabályozzák. Számos tanulmány vizsgálta a pszichikai tényezők hatását a fájdalom idegi mechanizmusaira.

A placebo mint pszichés fájdalomcsillapító

Egy 1978-ban közölt tanulmányban Levin és munkatársai azt bizonyították, hogy az orvos-páciens interakció az opiátrendszert aktiválja, ugyanis ezek receptorainak szelektív gátlása (naloxon nevű szerrel) megakadályozta a placebohatás kialakulását. Egy svéd kutatócsoport PET- (pozitron-emissziós tomográfia) vizsgálatai arra a konklúzióra vezettek, hogy a placebo és az opiátok által közvetített fájdalomcsillapítás (analgézia) ugyanarra az idegi központra (rACC: rosztrális anterior cinguláris kéreg) hat, de az opiátok hatása erősebbnek bizonyult.

Az orvos-páciens interakció is komoly hatást gyakorolhat a placebo kialakulásáraForrás: MTI/Ujvári Sándor

Egy másik kutatócsoport ugyancsak PET-analízissel bizonyította, hogy a placebohatás eredményeként növekszik az opiátok receptoraikhoz való kapcsolódása az egyes fájdalomközpontokban (rACC, inzula, NAc, azaz nucleus accumbens és DLPFC, vagyis dorzolaterális prefrontális kéreg), és ezzel egyidejűleg a páciensek a fájdalom mérséklődéséről számoltak be.

A placebohatás az agy fájdalomérzékelő központjában okozhat változásokatForrás: Visual Meditation

Azt is kimutatták, hogy a kognitív funkciók ideiglenes vagy tartós sérülése a placeboanalgézia megszűnéséhez vezet, ami az elme alapvető szerepét igazolja ebben a folyamatban. Más vizsgálatok szerint a placebo általi fájdalomcsillapításban fontos szerepe van a dopaminnal kommunikáló jutalomközpontnak is.

Bizonyos betegségeknél hatásos

Parkinson-kórral foglalkozó szakemberek is placebo hatására megemelkedett dopamintermelődésről számoltak be a betegség által érintett agyterületen (striatum). Mások az idegsejtek megváltozott aktivitásmintázatát mutatták ki a striatum különböző részein. A fájdalomcsökkenésben és a Parkinson-kórban szenvedők motoros funkciójának javulásában az elvárásoknak alapvető szerepük van.

A megfigyelések szerint a placebo jótékony hatással van például a Parkinson-kórban szenvedők motoros készségeinek javulásáraForrás: Creaturesareteachers.co.uk

Az immunrendszerre és a hormonális rendszerre való hatás esetében viszont a kondicionálás játssza a főszerepet. Ez annyit jelent, hogy a korábbi terápiás beavatkozások ismétlése akkor is hat, ha később csak álkezelést alkalmazunk. Ilyen hatást figyeltek meg például a vércukor, az inzulin és a kortizolhormonok szintjének változásában, valamint az immunszupresszióban.

Jótékony hatása lehet a depresszióra isForrás: Photononstop/Eric Audras

A placebót bizonyos vizsgálatok hatásosnak találták még további rendellenességekben: depresszió, szorongás, reumás betegségek, asztma, autizmus, epilepszia, szklerózis multiplex, irritábilis bél szindróma, erekciós diszfunkció, hányinger, migrén, prosztatamegnagyobbodás, ételallergia, Crohn-betegség és a reflux esetében. 

Viták az eredményességről

Más közlemények azonban éppen ellenkezőleg, hatástalannak találták a pszichológiai tényezőket több rendellenesség esetében is. A legjelentősebb ezek közül Hróbjartsson és Gøtzsche a New England Journal of Medicine c. szaklapban 2001-ben megjelenő tanulmánya, amellyel hatalmas csapást mértek a placebohatás addigi nimbuszára.

A szakmai közéletben komoly viták folynak a placebohatás eredményességérőlForrás: medrunch.com

A két dán kutató – az úgynevezett metaanalízis alkalmazásával - alaposan megvizsgálta a korábbi, ebben a témakörben közölt cikkeket. E módszer egyik sajátossága, hogy először egy előszűrést végeznek, és - függetlenül a végkövetkeztetéstől - kizárják azokat a közleményeket, amelyek nem felelnek meg egy tudományos vizsgálat kritériumainak. A megmaradt adatokat két csoportra osztották: bináris (hatott vagy nem hatott) és folytonos skálát alkalmazókra.

Hatástalan szerek is kiválthatják a placebótForrás: Wikimedia Commons

A bináris végeredményt adó kísérletek azt mutatták, hogy a placebokezelés nem okozott nagyobb arányú javulást a páciensek körében a nem kezeléshez képest, és ez a helyzet fennállt mind az objektív (mérhető élettani hatások), mind pedig a szubjektív (beszámoló alapján) módszerekkel dolgozó kísérletek esetében.

Nincs konszenzus a placebo hatásosságáról

A folytonos skálájú vizsgálatoknál a placebo némi hatásosságot mutatott, de adódott két probléma. Az egyik az volt, hogy a nagyobb számú vizsgálati alanyt alkalmazó kísérletekben a placebohatás mértéke szisztematikusan kisebb volt, mint a kis mintaszámúaknál, ami a statisztikai ingadozás szerepére utalhat. A másik gyanút keltő megfigyelés pedig az volt, hogy kizárólag a szubjektív beszámolókon alapuló vizsgálatok mutattak ki placebohatást. A szerzők levonták a konklúziót, amely szerint a placebo pusztán a képzeletünkre hat, de nincs jelentősége a gyógyulásban.

Egyes doktorok elvetik a placebót, de egyre többen beépítik a terápiábaForrás: Photononstop/Pascal Broze

E közlemény óriási hatást váltott ki a szakmában, meg is támadták azonnal, mégpedig több oldalról. A legfőbb kritika azon alapult, hogy a szerzők nem összevonható vizsgálatokat kezeltek együtt. Mások megismételték az elemzést ugyanazokkal az adatokkal, de eltérő eredményeket kaptak. A dán szerzőpáros azonban nem adta fel; 4, majd 9 évvel az első cikküket követően újabb metaanalízisek eredményeit tették közzé a korábbival megegyező konklúzióval: a placebo nem rendelkezik klinikai relevanciával.

Néhány tanulmány szerint a placebo nem rendelkezik semmilyen klinikai relevanciávalForrás: MTI/Kovács Tamás

E terület egyelőre a puhatudományok számos jellegzetességét mutatja, amelyekre az a legjellemzőbb, hogy nagy számban jelennek meg egymásnak ellentmondó és hibás módszereket alkalmazó közlemények. A szakma jelenleg nem jutott konszenzusra a placebohatás pontos klinikai jelentőségét illetően.

Etikus és etikátlan placebo

A különféle alternatív gyógymódok rendszerint abszurd elméletekre épülnek: a homeopátia zéró hatóanyag tartalmú szereknek tulajdonít gyógyhatást; a kiropraktika szerint a betegségeket az okozza, hogy csigolyaelmozdulások miatt a „veleszületett intelligencia” áramlása akadályozott; az akupunktúra, a reiki, valamint a prána- és az auragyógyászat az univerzális energiáknak a testben való egyensúlyhiányát okolja; a radiesztézia káros hatású energiákat tételez fel; a lúgosító és a méregtelenítő terápiák pedig nem létező problémák megoldását tűzték ki célul.

Egyes gyógymódok abszurd teóriákra épülnekForrás: Wikimedia Commons

Egyes irányzatok levetkőzték ugyan miszticizmusuk egy részét, de még mindig küszködnek egy súlyos problémával, ami nem más, mint a hatástalanság. A kérdés az, hogy a mára már átkeresztelkedett (komplementer, integratív) medicinák által produkált placebohatás elfogadható-e a modern orvoslás számára. Az alternatív gyógyítást elvető orvosoktól gyakran kapom azt a kritikát, hogy lebecsülöm a placebo szerepét. Először is, tapasztalatom szerint sokan jelentősen túlértékelik ezt a szerepet. Másrészt, az orvos és beteg kapcsolata a bizalmon alapul. Ha kiderül, hogy az orvos becsapta páciensét, onnantól nem csupán a hamis kezelések vesztik el a hatásukat, hanem fennáll a veszély, hogy a hagyományos terápiákban jelenlévő placebohatás is elvész.

Az orvosok részéről a szaktudás mellett a betegekkel kialakítandó empatikus kapcsolat a legfontosabbForrás: Thinkstock

A probléma egy további dimenziója, hogy ha az alternatív medicinának megengedjük a pusztán placebohatást kiváltani képes terápiák alkalmazását, akkor a hagyományos gyógyszergyáraknak is meg kellene adni ugyanezt a jogot. Véleményem szerint inkább el kellene vetni az átverésen alapuló megközelítéseket, és erősíteni a hagyományos gyógyításon belül azokat a módszereket, amelyek etikailag is elfogadható módon képesek placebohatást előidézni. A szaktudás mellett a betegre szánt idő és figyelem lenne a legfontosabb, amit tehetnénk ebben az ügyben. Persze ez nem csupán egy szilveszteri elhatározás kérdése, a probléma társadalmi szintű megoldást kíván.

(Prof. Dr. Boldogkői Zsolt egyetemi tanár, a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Orvosi Biológiai Intézet igazgatójának összeállítása)