30 ezer fölött kap csak pontos Down-szűrést

2012.11.19. 11:42

A magzatot megbolygató hagyományos vizsgálatoktól a legmodernebb, méregdrága génhalászati eljárásig közel tízféle módszer létezik a ma még gyógyíthatatlan Down-kór szűrésére. Mielőtt azonban bármelyikre is vállalkozik valaki, végig kell gondolnia, mihez kezd az eredménnyel.

A Down-kórt és más kromoszóma-rendellenességeket a terhesség viszonylag korai szakaszában ki lehet mutatni. A korai diagnózis ebben az esetben sajnos nem jelent jobb gyógyulási esélyeket, ezek a rendellenességek ugyanis nem gyógyíthatók. Kimutatásukat azért javasolják, hogy aki nem tudja vállalni az élethosszig tartó gondoskodás terheit, megszakíttathassa a terhességét.

Egyértelmű diagnózist csak a magzati kromoszómák vizsgálatával lehet felállítani - a Down-kór esetében a 21-es kromoszómából jelen lévő extra példány (sejtenként kettő helyett három) kimutatásával. Ehhez a legutóbbi időkig a magzatból származó sejtekre volt szükség, amelyeket invazív, ezért a vetélés kockázatát növelő beavatkozásokkal lehetett csak kinyerni. Ma már létezik nem invazív módszer magzati kromoszómák "kihorgászására" (lásd később), amit azonban a csillagászati ár a legtöbb kismama számára elérhetetlenné tesz.
 
Hogy kockázatos beavatkozást minél kevesebb esetben végezzenek fölöslegesen, a szakemberek a legtöbb országban, így itthon is szűrővizsgálatokat javasolnak a terhesség során. Ezekkel  kiválogathatók azok a nők, akik viszonylag nagy valószínűséggel hordoznak Down-kóros magzatot, és akik számára ezért megfontolandó az invazív mintavétel. A hazai adatok szerint ez a rendellenesség körülbelül minden 600. magzatot és minden 750. újszülöttet érint.

A Down-kór kockázata az anyai életkor előrehaladtával nő. A növekedés 35 év felett exponenciális, ezért a 35 évnél idősebb anyákkal a kezelőorvosnak ismertetni kell az invazív eljárások lehetőségét. Tudni kell azonban, hogy a Down-kóros gyermekek csaknem háromnegyede 35 évnél fiatalabb anyák terhességéből születik, ezért a szűrővizsgálatot minden terhes anya esetében javasolják. 

Az alapcsomag
 
A társadalombiztosító által finanszírozott, térítésmentes terhesgondozásnak a vonatkozó kormányrendelet (33/1992) szerint nem része a Down-kór szűrése, de az Országos Gyermekegészségügyi Intézettől kapott információk szerint készülőben van egy új protokoll, amely után ez megváltozna. Ami kötelező elem, az a terhesség 16. hetében végzett vérvizsgálat, amelynek során az AFP (alfa-fötoprotein) nevű magzati fehérje szintjét mérik az anya vérében. A túl alacsony AFP-szint Down-kórra utalhat, ezt a mérést azonban a szakemberek önmagában nem tartják alkalmasnak a szűrésre, mivel nagyon nagy a téves pozitív, illetve téves negatív eredmények aránya.

Szintén térítésmentes vizsgálat a 16-18. heti ultrahangvizsgálat, amellyel a Down-kór és más fejlődési rendellenességek (például velőcső-záródási és szívfejlődési rendellenességek) is kimutathatók.

Forrás: AFP/Michal Cizek

Tarkóredőmérés

Bár az idézett kormányrendeletben előírt vizsgálatok közt nem szerepel, a szakmai protokollnak elengedhetetlen része a 11-13. heti ultrahangvizsgálat, amelyet a nagyobb állami központokban ingyen elvégeznek (az [origo] által megkérdezett összes szakember szerint mindenhol ingyenes ez). A vizsgálat során megmérik a magzati tarkóredő (nuchal translucency vagy NT, tarkóödéma) vastagságát, és ha nagyobb, mint 3 mm, magzati kromoszómavizsgálatot javasolnak.

Az anyai életkor és a tarkóredő-vastagság együttes figyelembevételével a Down-kóros magzatok kb. 80%-át lehet kiszűrni - ezt az arányt nevezik találati pontosságnak vagy detekciós rátának. Téves (fals) pozitív eredmény, vagyis "rossz" eredmények ellenére nem Down-kóros magzat a vizsgálatok kb. 5%-ában fordul elő.

Fizetős tesztek

Az alábbi négy, térítéses (azaz a beteg saját költségén végezhető) teszt közös vonása, hogy ultrahangvizsgálat és/vagy vérvizsgálat során mért értékek alapján módosítják az anya életkora alapján várható kockázatot. Az említett invazív beavatkozásokat általában akkor javasolják, ha a korrigált kockázati érték nagyobb, mint 1:150. Ilyenkor nem érdemes pánikba esni: a szűrővizsgálat pozitív eredménye sohasem jelent egyértelmű diagnózist, csak a betegség nagyobb valószínűségét.

Amiben eltérnek a különböző szűrővizsgálati módszerek: mennyire pontosan becsülik meg a Down-kór kockázatát, mikorra adnak eredményt és mennyibe kerülnek.
 
Hármas (tripla) teszt. A 16. héten levett anyai vérben az AFP mellett két másik hormon (ösztriol és szabad ß-hCG) szintjét is mérik.
Találati arány: 50-70%, fals pozitív arány: 5%, ár: 15-20 000 forint.
Eredmény: második trimeszter (vérvétel után néhány nap).

Négyes (kvartett, quadruple) teszt. A 16. héten az AFP mellett három másik molekula (ösztriol, inhibin-A és ß-hCG) szintjét mérik.
Találati aránya: 75%, fals pozitív arány: 5%, ár: 20-25 000 forint.
Eredmény: második trimeszter (vérvétel után néhány nap).

Integrált teszt. A 11-13. terhességi héten ultrahangvizsgálat és a PAPP-A nevű fehérje szintjének mérése az anyai vérben, majd a 16. héten a fent említett négyes teszt (AFP, ösztriol, inhibin és ß-hCG).
Találati arány: 95 százalék, fals pozitív arány: 2-5%, ár: 25-30 ezer forint.
Eredmény: második trimeszter (második vérvétel után néhány nap).

Kombinált teszt. A 11-13. héten speciális ultrahangvizsgálat (lásd a következő bekezdést) plusz két molekula szintjének mérése az anyai vérben (PAPP-A és ß-hCG).
Találati arány: 95 százalék, fals pozitív arány: 2-5%, ár: 30-35 ezer forint.
Eredmény: első trimeszter (a vizsgálat napján).

A kombinált módszert a Fetal Medicine Foundation London (FMF) tökéletesítette és standardizálta: az ultrahangos mérést végző hazai orvosoknak is egységes képzésen és vizsgán kell részt venniük, és az FMF kockázatelemző szoftverét használják. Az ultrahang-vizsgálat során nemcsak a tarkóredőt, hanem az orrcsontot is vizsgálják, amelynek hiánya vagy alulfejlettsége a Down-kór egyik jele. A korrekt mérés elvégzéséhez átlagosan 15-25 percre van szükség.
 
Prenatest. A legújabb, ebben az évben forgalomba került tesztek lehetővé tették a korábban lehetetlent: a magzati DNS-t invazív mintavétel nélkül, az anyai vérből nyerik ki. Az anya vérében ugyanis a terhesség alatt mindig találhatók magzati sejtek, ezek kinyerését és vizsgálatát azonban a korábbi molekuláris módszerekkel nem tudták megoldani. Ez a minden eddigi módszernél kedvezőbb lehetőség a jövőben forradalmasíthatja a Down-kór (és más genetikai rendellenességek) szűrését, egyelőre azonban nagyon sokba kerül. Elvégzése a 12. és 20. hét közt bármikor lehetséges, de ajánlatos minél korábban elvégeztetni, mert az eredményre körülbelül két hetet kell várni. Ilyen tesztből többféle is forgalomban van, Magyarországon a Prenatest nevű érhető el két budapesti magánklinikán. Ezeken a helyeken csak a vért veszik le, a kiértékelés egy németországi laborban történik.
Találati arány: 99%, fals pozitív: 0,2%, ár: 295 000 forint.
Eredmény: második trimeszter.

Forrás: AFP/Michal Cizek

A biztos diagnózist adó invazív eljárások

A hazai jogszabályok szerint invazív mintavétel a terhesség 20. hetéig kezdeményezhető. Genetikai okokból a terhességet elvileg a 20. hétig, kivételes esetben - a diagnosztikus eljárás elhúzódása, ismétlés vagy későn jelentkezés esetén - a 24. hétig lehet megszakíttatni.

Chorionbiopszia (chorionboholy-mintavétel).A méhlepény bolyhaiból vesznek mintát egy vastag tű segítségével, ultrahangvezérlés mellett (a méhlepény sejtjeinek génállománya azonos a magzat sejtjeiével). A beavatkozás a 10. hét előtt növelheti egyes végtagfejlődési rendellenességek kockázatát, ezért legkorábban a terhesség 11. hetétől végezhető. Az eredményre 10-15 napot kell várni.

A chorionbiopszia 1%-kal növeli a vetélés kockázatát. Az esetek 1%-ában meg kell ismételni a vizsgálatot, és az eredmény 0,5-1%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív lehet.

Amniocentézis (magzatvíz vétele). Amniocentézis során a magzatot körülvevő folyadékból vékony (0,8 mm-nél kisebb átmérőjű) tűvel, ultrahang-irányítás mellett veszik a mintát. A vizsgálat általában a 16-20. terhességi hét között végezhető, eredményére általában 10-15 napot kell várni.

Az amniocentézis vetélési kockázata 0,5-1,5%. Az esetek 1%-ában szükség lehet a vizsgálat megismétlésére, az eredmény 0,1-0,4%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív.

Chordocentézis (köldökvér vétele). A magzati köldökvénából folyamatos ultrahang-irányítás mellett vesznek 0,2-1 ml vért. A második trimeszterben végezhető, az eredményre legalább 3 napot kell várni.

A chordocentézis vetélési kockázata 0,5-1,5%. Az esetek 1-2%-ában szükség lehet a vizsgálat megismétlésére.  Az eredmény 0,5-1%-ban tévesen pozitív vagy tévesen negatív.

Nehéz kérdések

Mielőtt bármelyik szűrővizsgálatra vállalkozik valaki, végig kell gondolnia, hogy mit fog kezdeni az eredménnyel. Pozitív eredmény esetén vállalja-e az invazív mintavételt? Ha nem vállalja, nem fogja-e végigrettegni a terhességét? És ha egyértelművé válik a diagnózis, vállalja-e a terhesség megszakítását? Ha igen, akkor különösen fontos szempont, hogy mikorra ad eredményt a teszt, és a terhesség melyik fázisában kell meghozni a döntést.

A döntés meghozatalakor mérlegelni kell, hogy a Down-kór gyógyíthatatlan rendellenesség, amely szellemi fogyatékossággal, szervi problémákkal és az önálló életre való képtelenséggel jár, és rendkívüli terhet ró az egész családra. Ugyanakkor a Down-kórosok életesélyei és életminősége az elmúlt évtizedekben nagyon sokat javultak, járulékos betegségeik jobban kezelhetők, tanulási nehézségeik enyhíthetők, és Magyarországon kiterjedt hálózat segíti a Down-kórosokat és családjukat.