Sorozatos mulasztások okozták a Boeing tavaly októberi balesetét

Tanjung Karawang, 2018. október 29. Az indonéziai nemzeti katasztrófavédelmi ügynökség, a BASARNAS tagjai gyűjtik az indonéz Lion Air légitársaság utasszállító repülőgépének tengerből kihalászott maradványait Tanjung Karawang kikötőjében 2018. október 29-én. A belföldi viszonylatban közlekedő gép Jakartából a Szumátra melletti Bangka szigetre tartott. A légitársaság szóvivője elmondta: mindössze 13 perccel a felszállás után elvesztették a kapcsolatot a Boeing 737-800 típusú géppel. A tengerbe zuhant repülőgép fedélzetén 178 felnőtt utas, egy gyerek és két csecsemő utazott, a személyzet héttagú volt. MTI/EPA/Bagus Indahono

Ahogy arról az Origo is több alkalommal beszámolt, elkerülhető lett volna a tavaly októberi indonéziai repülőgép-szerencsétlenség, amelyben 189 ember halt meg. Akkor a Lion Air indonéz légitársaság Boeing 737 Max repülőgépe zuhant le a Jáva-tengerbe, egy legújabb hivatalos jelentés szerint a balesetet sorozatos mulasztások előzték meg. 

Az indonéz hatóságok által lefolytatott nyomozás eredményeként arra az álláspontra jutottak, hogy a Boeing, a Lion Air és a pilóták is hibáztak, ezek összessége vezetett a légikatasztrófához.

Azt írták, hogy a gép használatát az első hibák után fel kellett volna függeszteni, az egyik másodpilóta nem ismerte az eljárásmódot,

31 oldal pedig hiányzott a gép karbantartási naplójából.

A pénteken közzétett 353 oldalas jelentés szerint az egyik döntő szenzor, melyet egy floridai javítóműhelyben vásároltak, nem volt megfelelően tesztelve.

It's been nearly a year since Lion Air Flight 610 crashed into the sea after taking off from Jakarta airport - all 189 people onboard died

Epi and Diah lost their son and have mixed feelings about the official report into the crash

[Tap to expand] https://t.co/ohFNBGWYFepic.twitter.com/XxxM9WYKMd

— BBC News (World) (@BBCWorld) October 25, 2019

De ez csak egy szem volt a katasztrófához vezető események láncolatában. Az eddigi ismeretek alapján kilenc tényező járult hozzá a balesethez - mondta Nurcahyo Utomo, a légikatasztrófákat vizsgáló indonéz nyomozó.

Ha a kilencből az egyik nem következett volna be, talán a baleset sem történik meg

- folytatta.

A nyomozók problémákat találtak a repülő azon szoftverében (Manoeuvring Characteristics Augmentation System - MCAS), mely arra lett tervezve, hogy megelőzze a gép átesését.

Kimutatták, hogy a képzés során helytelenül ítélték meg a rendszer viselkedését és hiányosságait. Ezen kívül a másodpilótának, aki elég "rosszul teljesített" a képzésen, meg kellett volna tanulnia az eljárási jegyzéket, ugyanis a végzetes becsapódás előtt ő vezette a gépet. De a jelentés szerint a kapitány sem tájékoztatta őt megfelelően, mielőtt átadta volna az irányítást, miközben azért küzdöttek, hogy a gépet a levegőben tartsák - áll a jelentésben.

A nyomozók szerint mechanikai és tervezési problémák kulcsszerepet játszottak a balesetben, de hangsúlyozták a replülésirányítási rendszerrel kapcsolatos hibákat is.

Az indonéziai nemzeti katasztrófavédelmi ügynökség, a BASARNAS tagjai gyűjtik az indonéz Lion Air légitársaság utasszállító repülőgépének tengerből kihalászott maradványait Tanjung Karawang kikötőjében 2018. október 29-én. Forrás: MTI/EPA/Bagus Indahono

A jelentés szerint tehát sorozatos kudarcok kulminációja vezetett a balesethez, melybe a silány kommunikáció, a rossz tervezés és a nem megfelelő vezetési képesség is beletartozott.

Amennyiben az előző napi járat legénysége részletesebb leírást adott volna azokról a problémákról, amelyekkel szembesültek, a gép talán soha sem szállt volna fel erre a végzetes útra.

Emelett, ha a pilóta sikeresen tartotta volna a gépet a levegőben - az általa nem értett automatikus rendszer beavatkozása ellenére -, és nem adja át a kormányt a még kevésbé jártas másodpilótának, a katasztrófa elkerülhető lett volna.

Az elsődleges okot azonban a rosszul megtervezett automata rendszer (MCAS) szolgáltatta, melyet a pilóták nem is ismertek és amelyet nem is változtattak meg a katasztrófa után, további balesetekhez vezetve. A jelentésben azt is leírják, hogy a többi probléma mellett a Boeing viseli a legnagyobb felelősséget.

Boeing 737 MAX Forrás: Wikimedia

Jelenleg is vizsgálódnak azzal kapcsolatban, hogy a Boeing mikor és mennyit tudott a 737 Max problémáiról. A 737 Max típust az után állították le márciusban, hogy öt hónapon belül két nagyon komoly légikatasztrófa fűződött hozzá, a vállalat szerint ugyanakkor még az év vége előtt folytatni fogja a repülést.

A vállalat közleményben jelezte, hogy intézkedéseket tesz a 737 Max biztonságának fokozása érdekében, hogy megelőzzék azon repülésirányítási körülményeknek a megismétlődését, amelyek a baleseteket okozták.

Az indonéz hatóságok több ajánlást is megfogalmaztak a Boeing számára, mint

az MCAS újratervezését, vagy a pilóták megfelelő információkkal való ellátását a kézikönyvekben és a képzéseken egyaránt.

Az egyik dokumentum szerint az egyik pilóta azt írta, hogy ő belefutott egy olyan nem várt problémába a tesztelés során, melynek során - tudatlanul - alapvetően hazudott a szabályozó hatóságoknak.

A BBC megemlíti, hogy az összes utas meghalt tavaly októberben, amikor a Kakartából felszálló gép pár perc után a tengerbe zuhant. Ö hónappal később pedig az Ethiopian Airlines, szintén 737 Max típusú gépe zuhant le 157 emberrel a fedélzetén.

A nyomozók mindkét esetben a MCAS-re összpontosítottak, amelyet alapvetően arra terveztek, hogy megkönnyítsék a repülőgép vezetését. A szoftver akkor reagál, amennyiben a repülőgép orra túl meredek szögbe kerül, amely a gép átesését okozhatja.

A Boeing szerint sikerült kifejleszteni egy korszerűsített képzést, melynek következtében újra repülési engedélyt kaphat a 737 Max még 2020 előtt.

A cég komoly veszteséget könyvelhetett el az elmúlt időszakban, a profit majdnem a felére csökkent a harmadik negyedévben, és közölték azt is, hogy a 787 Dreamliner termelését is csökkenteni fogják. Dennis Muilenburg elnököt meg is fosztották székétől, de maradt vezérigazgatói pozícióban.

Kedden viszont Kevin McAllistert bocsátották el, a vállalat utasszállító repülőgép korábbi vezérigazgatóját, aki így a legmagasabb rangú tisztviselő lett, aki elhagyja a céget a két repülőgép-szerencsétlenség óta.