Kórház ellen nyert az egészségbiztosító

Elvonhatja a kórházaktól a jogosulatlanul kifizetett öszszeget az egészségbiztosító pénztár – határozott tegnap a Legfelsőbb Bíróság gazdasági tanácsa. A bírói fórum először foglalt állást arról: miként minősül az a szerződés, amelyet a gyógyító intézmények a betegellátás finanszírozásáról kötnek a biztosítóval.

A Legfelsőbb Bíróság gazdasági tanácsa szerint klasszikus polgári jogi szerződésnek tekintendő az a megállapodás, amelyet a kórházak az egészségügyi törvény és más jogszabályok alapján kötnek az országos, illetve a megyei egészségbiztosítási pénztárakkal. Ebből következően kapcsolatukra a polgári törvénykönyv általános rendelkezései érvényesek. Amennyiben tehát a biztosító olyan szolgáltatásért fizet, amelyet a kórház elszámolt ugyan, de nem végzett el, vagy elvégzett, ám nem a szerződésben foglaltak szerint, az egészségbiztosítási pénztár visszakövetelheti a tartozatlanul átutalt pénzt. Sőt - hangsúlyozta a jogerős ítélet - a biztosító oly módon is megoldhatja a fölösleges kifizetés visszavételét, hogy a következő időkben kevesebbet utal át a kórház részére. Ezt a polgári törvénykönyvnek a beszámításra vonatkozó szabályai teszik lehetővé. A szerződő partnerek ugyanis kölcsönösen beszámíthatják tartozásaikat a másikkal szemben fennálló követeléseikbe.

A szabályok az ítélet szerint lehetőséget adnak a tartozatlanul kifizetett összeg kétszeresének elvonására is, ha a kórház csalárd módon el nem végzett szolgáltatásért számít fel bizonyos összegeket.

A határozatban kifejtett elvek alapján a bíróság megállapította: az esztergomi Vaszary Kolos Kórház 1997-ben alaptalanul számolta el a szenvedélybetegek rehabilitációjára fordított munkájának ellenértékét. A működési engedély ugyanis nem tette lehetővé, hogy a kórház nappali pszichiátriai szakellátást tartson fenn, másrészt ennek finanszírozása nem szerepelt a megyei egészségbiztosítási pénztárral kötött megállapodásában. Az ítélet szerint ezért a biztosító jogszerűen csökkentette a kórháznak szánt kifizetéseket. A bíróság - az elsőfokú ítéletet megváltoztatva - mégis úgy határozott: a pénztár hibásan számolt, amikor 30 millió forintot vont el az esztergomi intézménytől, mert csak 20 millió forintot fizetett ki a szerződésben vállaltakon fölül. Emiatt a kórháznak 10 millió 804 ezer forintot pótlólag meg kell kapnia a biztosítótól.

(Magyar Hirlap)