Több tényező együttes hatása okozta a miskolci koraszülöttek halálát augusztusban - közölte az egészségügyi államtikárság. A vizsgálat megállapította, hogy járvány volt a koraszülött osztály egyik részlegén, de a szakértők szerint mindenki a szabályok szerint járt el, és nincs egyértelmű személyi felelőse a történteknek.

"A koraszülés, az alacsony születési súly, alapbetegségek, illetve az ebből adódó rosszabb életkilátások és a bakteriális fertőzés okozta járvány egyaránt szerepet játszottak a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház koraszülött intenzív centrumában észlelt halálesetek bekövetkeztében" - közölte hétfőn az egészségügyi államtitkárság.

A járványügyi, epidemiológiai és szakfelügyeleti vizsgálat után a szakértők megállapították azt is, hogy az orvosi ellátás valamennyi elhunyt esetében a szakma szabályai szerint történt. A szakmai vizsgálat tehát nem állapított meg egyértelmű személyi felelősséget.

Mint arról beszámoltunk, augusztusban néhány nap alatt nyolc újszülött halt meg a miskolci kórház koraszülött intenzív centrumában, és Orbán Viktor azonnali vizsgálatot rendelt el az ügyben. A koraszülött és újszülött pathológiai osztályokra azon csecsemők kerülnek felvételre, akik elesettebb állapotban jönnek világra, életesélyük alacsonyabb, vagy jóval alacsonyabb az átlagos újszülöttekhez képest.

A kórház saját hatáskörben azonnal megtette a szükséges megelőző járványügyi intézkedéseket. Párhuzamosan az Egészségügyért Felelős Államtitkárság által felkért szakértők bevonásával járványügyi, epidemiológiai és szakfelügyeleti vizsgálat indult. Az elvégzett laboratóriumi vizsgálatok száma megközelítette az ötszázat.

Járvány volt

A vizsgálat megállapította, hogy 2013. augusztus 2-10. között járvány zajlott a Koraszülött és Újszülött Pathológiai Osztály 1. emeleti „C” részlegén - közölte most az államtitkárság. A járványt egy Klebsiella pneumonie megnevezésű baktérium okozta. Ez a baktérium a környezetünkben mindenhol jelen van és emberek is hordozhatják anélkül, hogy az megbetegedést okozna.

A koraszülötteknél azonban ez a baktérium súlyos megbetegedést képes előidézni, amely esetenként a kórokozó érzékenységének megfelelő antibiotikumok okozta védelmet is áttörheti. Ez történhetett az elhunyt csecsemők esetében is, akik mindannyian antibiotikum kezelés alatt álltak. Az azonnal megtett intézkedések következtében a járvány rövid időn belül véget ért - írta az államtitkárság.

A halálesetek hátterében a koraszülés, az alacsony születési súly, valamint alapbetegségek, illetve az ebből adódó rosszabb életkilátások, és a bakteriális fertőzések egyaránt szerepet játszottak. Annak tisztázása, hogy a fenti tényezőknek pontosan milyen szerepe volt az egyes haláleseteknél a kórlefolyásban és a halálozásban, az igazságügyi orvosszakértők feladata. Erre a Nemzeti Nyomozó Iroda által végzett, jelenleg is folyamatban lévő vizsgálat fog választ adni.

Nem SMS-ben értesítették a szülőket

A szakfelügyeleti vizsgálat során a szakértők megállapították, hogy az orvosi ellátás és ezen belül is a fertőzések kezelése valamennyi elhunyt esetében a szakma szabályai szerint történt. A fertőzéseket időben észlelték, és a koraszülöttek megfelelő orvosi kezelésben részesültek. A szakfelügyeleti vizsgálat nem tárt fel szakmai hibát, vagy a protokolloktól, és a Magyarországon megszokott PIC ellátási rendtől eltérő ellátási gyakorlatot.

A vizsgálat megállapította azt is, hogy a sajtóhírekkel ellentétben a kórház az ilyenkor megszokott módon, és nem SMS-ben értesítette a szülőket a csecsemők haláláról.

A főigazgatót visszahelyezték

Csiba Gábor, a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház főigazgatója szerint az a legfontosabb, hogy a vizsgálat nem tárt fel sem szakmai, sem személyi hibát. Azt mondta, örül a vizsgálat eredményének.

A főigazgató hangsúlyozta, hogy a kórház koraszülött intenzív centrumában történt halálesetek miatt augusztusban azért is kérte felfüggesztését a munkavégzés alól, hogy pártatlan és egyértelmű legyen a vizsgálat. A munkakörébe visszahelyezett főigazgató-főorvos szerint az elmúlt 72 napban a kórház valamennyi dolgozója helytállt, a betegek gyógyításában semmiféle fennakadás nem volt.