Anyasági és betegségi ellátások

Táppénzre az a biztosított jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt, vagy annak megszűnését követő első, második vagy harmadik napon keresőképtelenné válik. Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, valamint az ellátás mértékét mindegyik jogviszonyban külön-külön állapítják meg. Amennyiben a táppénzre jogosultság a megszűnt biztosítás és a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló újabb biztosítás alapján is megállapítható, csak az újabb biztosítás alapján fizethető.

Keresőképtelen:

• aki betegsége miatt nem tudja ellátni munkáját;
• aki terhessége, illetve szülése miatt nem tud munkát végezni, és nem jogosult terhességi-gyermekágyi segélyre;
• az anya, aki a kórházi kezelés alatt álló 1 évesnél fiatalabb gyermekét szoptatja;
• az anya vagy az egyedülálló apa, ha 1 évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja;
• az a szülő, aki 1 évesnél idősebb, de 12 évesnél fiatalabb beteg gyermekét ápolja;
• aki kórházi ellátásban részesül;
• akit közegészségügyi okból eltiltanak a foglalkozásától és nem kap más beosztást, vagy akit közegészségügyi okból hatóságilag elkülönítenek, továbbá aki járványügyi, illetve állat-egészségügyi zárlat miatt nem tud megjelenni a munkahelyén és más munkahelyen (munkakörben) átmenetileg sem foglalkoztatható.

A keresőképességet az orvos bírálja el. A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezést megelőző öt napra visszamenőleg is igazolható, de kivételesen indokolt esetben Főorvosi Bizottság hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja.

Nem jár táppénz

• a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult
• a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amely alatt szünetel a biztosítás, vagy munkavégzési kötelezettség hiányában nincs keresetveszteség (például fizetés nélküli szabadság, sorkatonai szolgálat),
• a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha az azt követő munkanapon már nem áll fenn a keresőképtelenség,
• a gyermekgondozási segély folyósításának idejére, kivéve annak, aki a GYES mellett munkát végez,
• az előzetes letartóztatás és szabadságvesztés tartamára (ha a biztosítottat felmentik a vád alól, vagy megszüntetik az eljárást, az előbb említett idő alatt fennállott és igazolt keresőképtelenség idejére általános szabályok alapján jogosult táppénzre, feltéve, hogy munkabérben, kártalanításban nem részesült)
• annak, aki egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett,
• sajátjogú nyugdíj folyósításának időtartamára, még akkor sem, ha a nyugdíjat a biztosítási jogviszony fennállása alatt állapítják meg és folyósítják, és a keresőképtelenség még a nyugdíjazást megelőzően kezdődött.

A táppénzzel összefüggésbe külön ki kell térni a betegszabadság intézményére. A betegszabadság nem a társadalombiztosítás keretében, hanem a Munka Törvénykönyve alapján jár a munkavállalóknak. A betegszabadság idejére fizetett juttatást a munkáltató finanszírozza. A munkavállalót betegség miatti keresőképtelensége esetén évenként 15 munkanap betegszabadság illeti meg, amely időtartamra a távolléti díjának 80%-át elérő díjazásra jogosult. Kizárólag a betegszabadság kimerítését követően jogosult a munkavállaló táppénzre, azzal azonban, hogy az adott naptári évben igénybe nem vett betegszabadság nem vihető át a következő évre. A betegszabadság kizárólag a munkavállaló saját betegsége esetén jár, ezért rögtön az első naptól táppénzre jogosult:

• a gyermek ápolása miatti keresőképtelenség idejére,
• üzemi baleset és foglalkozási betegség miatti keresőképtelenség idejére,
• közegészségügyi okból eltiltás miatti keresőképtelenség esetén, valamint
• annak a biztosítottnak, aki szülése miatt nem tudja munkáját ellátni és terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult.

Nem illeti meg betegszabadság a bedolgozót, az egyéni vállalkozót, a segítő családtagot, a társas vállalkozás tagját (kivéve, ha munkaviszony keretében munkát végez), a megbízás alapján munkát végző személyt, a szakmunkástanulót, a munkaviszony megszűnése után keresőképtelenné vált személyt.

A táppénz folyósításának időtartama annak függvényében alakul, hogy a biztosított saját maga, vagy gyermeke betegsége miatt keresőképtelen, továbbá, mennyi folyamatos biztosítási idővel rendelkezik, valamint a keresőképtelenségét megelőzően részesült-e már táppénzben (van-e táppénzelőzménye). Ha a biztosított maga betegszik meg, a keresőképtelensége időtartamára, legfeljebb azonban 1 évig folyósítanak neki táppénzt. A biztosítási jogviszony megszűnését követően maximum 180 napon át jár táppénz. A folyamatos biztosítási időt a keresőképtelenség első napjához igazodóan állapítják meg, függetlenül attól, hogy táppénz egyébként mikortól jár. A biztosítási idő akkor tekinthető folyamatosnak, ha abban nincs 30 napnál hosszabb megszakítás. Amennyiben a biztosítás megszűnésének a napját követően az újabb biztosítás a 31. napon kezdődik, a biztosítás folyamatosnak tekintendő. (A 30 napi megszakításba nem számít bele a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, valamint a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.) Amennyiben a folyamatos biztosítási idő tartama egy évnél rövidebb, táppénz csak erre az időtartamra, egyébként legfeljebb 1 évig jár. Lényeges, hogy amennyiben a biztosítottnak a Munka Törvénykönyve szerint - a fentiekben részletezett - betegszabadság jár, táppénzre legkorábban a betegszabadság lejártát követő naptól jogosult.

A folyamatos biztosítás tartamára tekintet nélkül jár táppénz annak, aki 18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított. Ha a biztosított a keresőképtelensége első napját megelőző egy éven belül táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb táppénzre jogosultság időtartamába be kell számítani. Az előzményszámításánál a táppénz folyósítás minden naptári napját figyelembe kell venni. Nem tekinthetők előzménynek azok a napok, amelyekre nem járt táppénz, ideértve a betegszabadság időtartamát, a gyermekápolási táppénz ideje, a baleseti táppénz folyósításának időtartama, valamint a közegészségügyi okból a foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés, vagy a járványügyi zárlat miatti táppénz folyósításának időtartama.

Speciális esetnek tekinthető, amikor a biztosított keresőképtelenségét nem a saját, hanem a gyermeke betegsége idézi elő. A gyermekápolási táppénz jogosultság időtartama a gyermek korától, illetve attól függ, hogy a biztosított egyedülálló-e.

Gyermekápolási táppénz jár

• 1 évesnél fiatalabb gyermek szoptatása, illetve ápolásakor a gyermek 1 éves koráig;
• 1 évesnél idősebb, de 3 évesnél fiatalabb gyermek ápolásakor évenként és gyermekenként 84 napon át;
• 3 évesnél idősebb, de 6 évesnél fiatalabb gyermek ápolásakor évenként és gyermekenként 42, egyedülállónak 84 napon át;
• 6 évesnél idősebb, de 12 évesnél fiatalabb gyermek ápolásakor évenként és gyermekenként 14, egyedülállónak 28 napon át.

(Az 1 évesnél idősebb gyermek ápolására járó gyermekápolási táppénzes napok nem a naptári évre vonatkozóan járnak, hanem a gyermek életkorához igazodnak, azaz egyik születésnapjától a másik születésnapjáig terjedő időtartam számít egy évnek.)

A gyermekápolási táppénzt a szülők bármelyike igénybe veheti, s a mostohaanya, -apa, nevelőanya, illetve a nevelőapa is jogosult lehet, ha az általános jogosultsági feltételek fennállnak. Fontos szabály azonban, hogy ha a közös háztartásban élő gyermek után az egyik szülő gyermekgondozási díjban, gyes-ben, gyermeknevelési támogatásban részesül, ugyanazon gyermek után a másik szülő nem jogosult gyermekápolási táppénzre. A gyermekgondozási segély folyósításának időtartamára nem jár gyermekápolási táppénz, kivéve a gyermekgondozási segély melletti munkavállalás idejét. Több gyermek egyidejű betegsége esetén a szülő választása szerint bármelyik gyermeke után igénybe veheti a gyermekápolási táppénzt.

A táppénz összegét az irányadó időszakban elért - egészségbiztosítási járulék alapjaként figyelembe vett - jövedelem napi átlaga alapján állapítják meg. Ha a biztosítás két éve folyamatosan fennáll, a táppénz a napi átlagkereset 70 százaléka, ennél rövidebb folyamatos biztosítási jogviszony esetén 60 százaléka. Ha a biztosított kórházi vagy egyéb fekvőbeteg-gyógyintézeti ápolásban részesül, a táppénz összege - biztosítási időtől függetlenül - a napi átlagkereset 60 százaléka. A kereset napi átlagát háromféle irányadó időszak alapján lehet megállapítan. Főszabályként a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző évben elért jövedelem alapján határozzák meg a táppénz összegét. Amennyiben a biztosítottnak az előzőek szerinti megelőző naptári évben nincs legalább 20 munkanapi jövedelme, a táppénz összegét a keresőképtelenséget közvetlenül megelőző hónap utolsó napjáig elért éves jövedelem alapján kell kiszámolni. Ha a biztosítottnak a fenti irányadó időszakok egyikében sincs 20 munkanapi jövedelme, akkor a napi átlagjövedelmet attól függően kell megállapítani, hogy a munkaszerződés szerint fix havi jövedelemmel, vagy teljesítménybér-rendszerben foglalkoztatják. (Havibér esetén az az összeg, amelyet a keresőképtelenség hónapjában egy nap alatt elérhetett volna, teljesítménybér esetén az adott munkáltatónál azonos, vagy hasonló munkakörben foglalkoztatott által a megelőző hónapban elért átlagos jövedelem egy napra számított összege.)

A kereset napi átlagának a megállapításánál a biztosított legutóbbi munkáltatójánál - ahol a keresőképtelenség bekövetkezésekor dolgozik - az irányadó időszakban elért jövedelmét, illetve a biztosításban töltött napokat veszik figyelembe. A 13. havi illetmény akkor képez táppénzalapot, ha azt az irányadó időszakban fizették ki. A bedolgozók táppénzének megállapításánál fontos szabály, hogy amennyiben a bedolgozónál a keresőképtelenség első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának napjától jár. Ha a bedolgozó nem szolgáltatja vissza az anyagot, de a munkáltatója igazolja, hogy a keresőképtelensége alatt nem végzett munkát sem a bedolgozó sem családtagjai, a táppénz folyósítható. A bedolgozónak betegszabadság nem jár.

A társas vállalkozások tagjainak és az egyéni vállalkozóknak a táppénz-megállapítása, a jogosultság elbírálása a táppénzre vonatkozó általános szabályok szerint történik, azzal, hogy ők betegszabadságra azonban nem jogosultak. Az egyéni vállalkozó táppénzét a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (kirendeltség) állapítja meg, kivéve, ha a vállalkozó kifizetőhelyi munkáltatónál részmunkaidőben munkaviszonyban áll. A segítő családtag táppénzének megállapításánál jövedelemként azt az összeget kell figyelembe venni, amely után a segítő családtag az irányadó időszakra megfizette az egészségbiztosítási járulékot. Az egyéni vállalkozó segítő családtagjának a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (kirendeltség) állapítja meg a táppénzét, ha a gazdasági társaságnál kifizetőhely működik, akkor az itt foglalkoztatott segítő családtag táppénzét a kifizetőhely állapítja meg.

Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója méltányossági jogkörében eljárva akkor is engedélyezheti a táppénz folyósítását, ha a biztosított nem rendelkezik az ahhoz szükséges biztosítási idővel. A főigazgató a biztosítási jogviszony megszűnését követő 180 napon át járó táppénz folyósítását méltányossági jogkörében eljárva legfeljebb 6 hónappal meghosszabbíthatja. A méltányossági jogkör gyakorlása során a főigazgató indokolt esetben segélyben is részesítheti a biztosítottat. A méltányossági jogkör gyakorlása szempontjából biztosítottnak minősül a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy is. A méltányossági kérelem írásban terjeszthető elő. A méltányosságból engedélyezett táppénz összegének megállapítása és folyósítása az illetékes Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (MEP) feladata.