Szórakoztak és bohóckodtak a pilóták, a repülőgép házakra zuhant és felrobbant

A roncs a lakónegyed házai között

2004. október 14-én a Missouri állambeli Jefferson City egyik lakónegyedére zuhant egy CRJ-200 kis/közepes hatótávolságú utasszállító gép. A Pinnacle légitársaság 3701-es járata egy javítás után, utasok nélkül tartott a minneapolisi St. Paul repülőtérre, ahol másnap reggel újra forgalomba állt volna. A baleseti vizsgálat eredménye még a tapasztalt közlekedési szakembereket is megdöbbentette. A fedélzeti adatrögzítő és az irányítás adatai alapján az derült ki, hogy a két pilóta tudatosan megszegte a létező összes repülési szabályt, és saját maguk okozták a katasztrófát - szórakozásból. A játék mindkettejük halálát okozta. A balesetben a csodával határos módon, a földön senki nem sérült meg, bár a gép lakóházak közé csapódott. 

A katasztrófa

– A francba! – kiáltotta a kapitány.
– Rajta vagyok!

Az elsőtiszt maga felé húzta a kormányt, vagyis manuálisan felülírta a számítógép vezérelte mozgást. A következő másodpercekben még kétszer aktiválódott a kormányrázó berendezés és a gép orrát lefelé vezérelte. Cesarz mindkétszer felfelé irányította a gépet, vagyis megakadályozta az életüket védő berendezés helyes működését.

A gép ennek megfelelően felcsapta az orrát, elkezdett oldalra billegni, majd olyan állásszöget vett fel, amit a számítógépek már nem is tudtak mérni. A CJR-200 szárnyai elveszítették a felhajtóerejüket, a gép átesett – azaz mint egy darab kő, a farokrészével lefelé elkezdett zuhanni. A szárnyai belengtek, a gép balra csapódott, aztán vissza, szinte függőlegesen nézett az ég felé, és közben zuhant a föld felé.

A CRJ-200 átesése Forrás: tailstrike.com

Ez a helyzet annyira eltért a normálistól, és attól, amit a mérnökök még elképzelhetőnek tartottak a hajtóművek tervezésekor, hogy a két GE CF-34 típusú hajtómű a megfelelő levegőáramlás hiányában lassan leállt. A fedélzeti hangfelvételen a különböző vészjelzések hangja hallatszik, és hogy Rhodes kapitány káromkodások közepette megpróbálja visszanyerni az uralmát a gép felett. Cesarz vészhelyzetet jelentett az irányításnak.

A kapitánynak sikerült megfelelő helyzetbe fordítania a gépet, lefelé nyomta az orrát a gyorsuláshoz, és úgy tűnt, a sokkoló másodpercek után úrrá lesz az átesésen.

Ekkor azonban már annyira lassan pörögtek a turbinák, hogy a pilótafülke műszerei egyetlen pillanat alatt elsötétültek. Csak a vészhelyzeti fények égtek és a kapitány oldalán található tartalék műszerek működtek. Ahol nem a kapitány ült, hanem az első tiszt - hiszen helyet cseréltek.

– Mindkét hajtóművet elveszítettük – mondta az elsőtiszt.
– Ugye, most viccelsz? – kérdezte Rhodes.

A vészhelyzeti szabályok szerint legalább 240 csomó (444 km/h) sebességgel kellett volna ereszkedniük a sikeres újraindításhoz, majd 300 csomóra (550 km/h) kellett volna gyorsítaniuk, hogy a levegőáramlás segítségével sikerüljön az újraindítás.

Rhodes kapitány 79 másodperccel a kettős hajtómű-leállás felismerése után utasította az elsőtisztet, hogy kezdje meg a levegőben történő újraindítást (angolul: windmill restart procedure).

– Oké, engedd le az orrát, nyomd lefelé, 300 csomó sebesség kell, gyerünk – mondta.

De Cesarz olyan enyhe szögű siklással vezette a gépet, hogy a sebességük sosem emelkedett 236 csomó (437 km/h) fölé, és

a kapitány egyszer sem szólt neki, hogy meredekebben süllyedjen.

Egy perccel később Rhodes észrevette, hogy a turbinák nem pörögtek fel. Ekkor a kapitány úgy döntött, a segédhajtómű segítségével indítja újra a hajtóműveket, amihez viszont 170 csomóra
(315 km/h) kellett lassítaniuk és el kellett érniük a 13 ezer láb magasság sűrűbb levegőjét.

Amikor az irányító a vészhelyzet okáról kérdezte őket, Rhodes ezt válaszolta:

Az egyik hajtóművünk leállt, és átestünk. Most csökkentjük a magasságot az újraindításhoz.

A kapitány ezzel félrevezette az irányítót, mert úgy írta le a helyzetüket, mintha lett volna egy működő hajtóművük, vagyis a gépük képes lett volna a levegőben maradni.

A pilóta célja egyértelműen az volt, hogy eltitkolja a felelősségüket.

Rhodes négyszer kísérelte meg a segédhajtóműves újraindítást, de egyik sem volt sikeres. Közben a gép már egyre alacsonyabban siklott. A pilóták keresték a megfelelő helyet a leszálláshoz és végül a Lee. C. Fine repülőteret választották. Ehhez viszont vissza kellett volna fordulniuk, mert már túlhaladtak rajta, ezért az irányító a nagyobb Jefferson City repülőteret ajánlotta, ami nem volt közelebb, de szinte egyenesen előttük, irányban volt.

A katasztrófát szenvedett CRJ-200 (Ralph Duenas) Forrás: jetphotos.com

12 mérföld, 8 mérföld... és végre meglátták a repülőtér fényeit az éjszakában.

Ekkor azt is megértették, hogy túl messze van a leszállópálya.

– Nem jutunk el odáig – mondta Rhodes.
– Szerinted rendben letesszük valahova?
– Nem tudom.
– Lezuhanunk, istenem...
– Van itt valami út? Mondd meg az irányítónak, hogy kellene egy autópálya, egy autóút...

Amint Cesarz elkezdett volna segítséget kérni az irányítástól, a felvételen felhangzik az automatikus figyelmeztető hangjelzés.

– TOO LOW, GEAR! TÚL KICSI A MAGASSÁG, FUTÓMŰ! – süvölti a géphang.
– Nem nyitok futót, nem akarok a házaknak ütközni – mondja Rhodes a szalagon.
– Ott egy út, ott egy út!
– Hol?
– Balra, balra, balra!
– TOO LOW, GEAR! TÚL KICSI A MAGASSÁG, FUTÓMŰ!
– Nem fog menni.
– WHOOP, PULL UP! HÚZD FEL! WHOOP, PULL UP! HÚZD FEL!
– A kurva életbe, a házakra esünk! – ezek voltak Rhodes utolsó szavai.

Pár másodperc múlva a baloldali szárny egy fának ütközött és leszakadt. A gép a hátára fordulva csapódott a talajnak, lángolva átszáguldott hat lakóház kertjén és egy utcán, majd megállt.

A szemtanúk azt mondták, kísérteties látvány volt a lángok fényében a sok üres utasülés.

A mentők sem hittek a szemüknek, hogy a roncs egyetlen házat sem döntött le, és egyetlen autót sem talált el – igaz, éjjel nem is volt nagy forgalom a környéken.

A katasztrófa helyszíne Forrás: Bureau of Aircraft Accidents Archives

Hogyan lehettek ennyire felelőtlenek a pilóták?

Az NTSB, az amerikai Nemzeti Közlekedési Hatóság szakemberei nem sokkal később már az adat- és a hangrögzítőt tanulmányozták. A szakemberek nem jutottak szóhoz: azonnal,

már a vizsgálat legelején kiderült, hogy nem a gép műszaki állapota vagy az időjárás okozta a katasztrófát, hanem a pilóták tudatos szabályszegései.

A maximális magasságra emelkedtek, de nem figyeltek a sebességre, háromszor felülbírálták a biztonsági berendezés és a kormányrázó figyelmeztetését, majd átestek, és ezzel mindkét hajtómű leállását okozták, ami után nem szabályosan próbálták újraindítani a hajtóműveket –

mindez érthetetlennek tűnt a repülésben jártas szakemberek számára.

Hogy történhetett egyszerre ennyi felelőtlenség?

A roncs a lakónegyed házai között Forrás: Bureau of Aircraft Accidents Archives

A vizsgálat megállapította, a pilóták halálát a sok szakmai hiba mellett az okozta, hogy

a kellemes szórakozás néhány másodperc alatt életveszélyes stresszhelyzetté változott.

Emellett súlyos nehézséget jelentett nem csak az, hogy

még sosem gyakorolták a kettős hajtómű-leállást egy átesés után, de a helycseréjük is hozzájárult a katasztrófához,

vagyis az, hogy Rhodes nem a kapitányi ülésből próbálta menteni a helyzetet, az elsötétült műszerekkel. Hiszen erre nem kaptak kiképzést a szimulátoros gyakorlásokon. Persze, azért nem, mert senki nem gondolt arra, hogy a két pilóta megszegi a szabályokat és átül a másik ülésébe.

Gond volt az is, hogy az elsőtiszt, a kevés rutinja miatt, nem merte meredek süllyedésbe vinni a gépet, pedig épp ez kellett volna a hajtóművek újraindításhoz. Az, hogy a kapitány nem korrigálta a süllyedés mértékét, és nem szólt Cesarznak, jobban nyomra le a gép orrát, azt jelzi, hogy

nem ismerte fel a helyzet súlyosságát.

A vizsgálók azt is megállapították, hogy a légitársaság egyik pilótát sem képezte ki arra, hogyan kell elhárítani a nagy magasságban történő átesést. A szimulátoros gyakorlatok az alacsony magasságú átesésekre koncentráltak, mert ezek a gyakoribbak.

Rhodes és Cesarz – valószínűleg a stressz miatt – nem tudták felidézni, amit elméletben tudtak: mit kell tenni, ha 38-40 ezer láb magasságban esik át a gép.

Az is valószínű, hogy a kis magasságban bevált gyakorlatot alkalmazták, vagyis víziszintesen repülve gyorsítani akartak. De hajtóművek 100 százalékos teljesítményen pörögtek már így is, az egyik meg is olvadt.

A harmadik súlyos megállapítás az volt, hogy

ha Rhodes azonnal segítséget kér az irányítótól, és nem hazudja azt, hogy egy hajtóművük még működik, hat (!) repülőteret is elérhettek volna egyszerű siklással, a hajtóművek újraindításának extra stressze nélkül.

Mire azonban az irányító megkapta a szükséges információkat, késő volt.

Ezeket a repülőtereket siklással is elérhette volna a gép, ha a pilóták bevallják, hogy mindkét hajtómű leállt Forrás: admiralcloudberg.com

Az utolsó megállapítás súlyosan elmarasztalta a légitársaság vállalati kultúráját. A katasztrófa nem történt volna meg, ha a pilóták nem akartak volna belépni a 410-es klubba.

A Pinnacle Légitársaságnál az számított „normális" pilótaviselkedésnek, ha megszegték az előírásokat.

Az előrejutást tulajdonképpen segítette az, ha valakiről kiderült, hajlamos lazán kezelni a szabályokat.

De mint kiderült, ez egyáltalán nem kizárólag a Pinnacle-re vonatkozott. A vizsgálók sok más cég pilótáit is megkérdezték az esetről, illetve arról, mit tapasztaltak a levegőben a saját regionális légitársaságuknál, és az egyik így válaszolt:

Az átszállító repülések a pilóták legrosszabb énjét hozzák elő minden cégnél.

A Pinnacle 3701-járat roncsa a lakóházak mellett Forrás: Bureau of Aircraft Accidents Archives

A baleset nyomán egyebek mellett a légitársaságoknak új képzési formákat kellett bevezetniük, pl. a nagy magassági átesés gyakorlását, illetve ki kellett szűrniük a 410-es klubok tevékenységét. A CRJ-200 kanadai gyártójának, a Bombardier-nek, át kellett írnia az üzemeltetési utasításokat a kettős hajtómű-leállás esetére, és egyértelműen megmagyarázni, miért szükséges a kezdeti, minimálisan 240 csomós süllyedési sebesség, majd a 300 csomós gyorsítás a vészhelyzet megoldására. Mindezeken felül a pilóta szakszervezeteknek oktatási anyagokat kellett készíteniük azokról a balesetekről, amelyeket a szabályszegő, nem professzionális viselkedés okozott.